שם מלא:
*
מספר טלפון
*
דיווח לתאריך:
*
כתובת מייל לקבלת תגובה
ארוחת בוקר:
ארוחת ביניים:
ארוחת צהרים:
ארוחת ביניים:
ארוחת ערב:
ארוחת לילה:
כוסות מים/תה:
בחר/י
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
יותר מ-10
פעילות גופנית:
בחר/י
כן
קצת
לא
מצב אנרגיה:
בחר/י
10 מצויין
9
8
7
6
5
4
3
2
1 גרוע
מצב הרוח:
הערות ושאלות:
ציון יומי להיום (מ-4 עד 10 ):
*